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がん最新情報ⅩⅦ　乳がん術後の遺伝子検査の意義

術後に化学療法を行うかどうかは、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、数を元にしたステージ分類（０～Ⅳ期）に加えて、最近は個人個人のがんの生物学的特性を考慮した個別化治療が主流になっています。

病理検査による治療法の選択
日常の実診療では、エステロゲンリセプター（ＥＲ）、ﾌﾟロゲステロンリセプター（ＰｇＲ）、ＨＥＲ２、Ｋｉ６７、の結果により分類されたものを基本に選択されます。（前回ⅩⅥ「治療法決定に必要な情報」参照）

　　表ー１　実臨床に用いられる分類と治療法の選択（　　　　　　　　（　Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ乳癌国際会議、２０１１年）
　　　　　　　　　　　　　　ＥＲ　ＰｇＲ　ＨＥＲ２　Ｋｉ６７　 　　　　　　　治療法
Ｌｕｍｉｎａｌ　Ａ　　　　　　＋　　＋　　　－　　低値（〈１４％　？）　　　内分泌治療

Ｌｕｍｉｎａｌ　Ｂ　　　　　　＋　 　±　 　　－　高値（〉２０～３０％　？）内分泌治療
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　化学療法

Ｌｕｍｉｎａｌ　Ｂ　　　　　　＋　 　±　　　＋　　　　　　　　　　　　　　　　　内分泌治療　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　化学療法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　分子標的治療
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（抗ＨＥＲ２薬）

ＨＥＲ２－ｅｎｒｉｃｈｅｄ　　ー　 －　　　＋　　　　　　　　　　　　　　　　化学療法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分子標的治療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｂａｓａｌ－ｌｉｋｅ　　　　　　－　 　－　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　化学療法

これによると、Ａ以外では化学療法が必要とされます。ただ、Ｋｉ６７の低値、高値を何％とするか確定していないので、ＡかＢかの判断は各医師に委ねられています。　

多重遺伝子解析
この検査の目的は、早期乳がんの予後の予測と術後化学療法の選択です。日本で可能なのは３種類です。検体はいずれも切除されたがん組織ですので、検査の申し込みは主治医にしなければなりません。又、保険適用ではないので費用は自己負担です。

　　　　　　　　　　　表ー２　各種遺伝子解析の比較
検査名　　　　　　　解析遺伝子数　　　　　適応　　　　　　　　　　リスク判定
ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ　　　　　　２１　　　　ステージⅠ～Ⅲ（Ｔ３Ｎ１）　　低リスク
（オンコタイプＤＸ）　　　　　　　　　　ＥＲ＋　　　　　　　　　　　　　　中間リスク
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高リスク

ＭａｍｍａＰｒｉｎｔ　　　　　　７０　　　　ステージⅠ～Ⅱ　　　　　　　　低リスク
（マンマプリント）　　　　　　　　　　　大きさ５ｃｍ以下　　　　　　　　高リスク
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＥＲ＋、－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リンパ転移０～３個

９５ＧＣＢｒｅａｓｔ　　　　　　９５　　　　　ＥＲ＋　　　　　　　　　　　　　　低リスク
（９５ＧＣブレスト）　　　　　　　　　　　リンパ転移０　　　　　　　　　　高リスク

☆オンコタイプＤＸ
　ＥＲ陽性の患者さんがホルモン療法を５年間受けると想定した場合の１０年間の再発リスクを評価します。再発スコア（ＲＳ）は０から１００の数値として計算されます。０～１７低リスク、１８～３１中間リスク、３２～１００高リスクと判定します。又、化学療法の効果も予測します。（低リスクは効果殆どなし、高リスクは大いにあり。）
１万人の早期がん患者でＲＳ０～１０の５年間の遠隔再発率は１％未満でした。（欧州臨床腫瘍学会２０１５年）　３１００人の低リスク患者のドイツの試験では、５年生存率９９％でした。（５２回米国臨床腫瘍学会２０１６年）
これらの結果をみると、低リスクでは化学療法を回避できる可能性が高いと思われます。日本では年間約１０００件行われています。費用は約３６万円です。
☆マンマプリント
　ＥＲ＋でもーでも検査可能です。
臨床的に再発高リスクでマンマプリント低リスク群（Ａ群１５５０人）と、臨床的低リスクでマンマプリント高リスク群（Ｂ群５９２人）の5年無転移生存率を比較した研究があります。Ａ群中化学療法施行例は９６．２％、未施行９４．７％でわずか１．５％の差でした。Ｂ群中化学療法施行例９５．９％、未施行例９５．０％で有意差はありませんでした。著者は「従来の臨床的高リスク３３５６例の内化学療法は４６％減少した。マンマプリントによって術後多くの患者が便益の少ない治療を避けられる。」としています。（ＮＥＪＭ2016年8月）
しかしこの検査意義に疑問の意見もあります。「臨床的低リスクでマンマプリント高リスク群で化学療法を行うメリットが示されていない。」「５年の結果では不十分。」「１０年後に生存率１．５％の差が維持されるか見極める必要がある。」がその理由です。（ＣＩＷｏｒｋｓ大野２０１６年11月、岩田同12月）
☆９５ＧＣブレスト
　日本で開発され、国内で検査できます。オンコタイプの中間リスクも低リスク、高リスクに分類可能です。（詳細はＷｅｂサイト「シスメックス」から「Ｃｕｒｅｂｅｓｔ　９５ＧＣＢｒｅａｓｔって何？」検索）

できれば受けたい検査ですが・・・・・
表ー１のＡでも、オンコタイプＤＸが中間リスク以上（ＲＳ２５以上）、マンマプリント高リスク、悪性度３、リンパ転移４個以上の例は化学療法の追加を考慮してもよいとされています。
治療に迷ったときは遺伝子検査を受けて、予後や薬の効果を知って納得して選択したいものです。一時の出費を惜んで後悔するのは避けたいですね。早く保険適用になって必要な人が気楽に受けられるようになることを願っています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文責　篠原）




　　
　


  

がん最新情報ⅩⅥ　乳がん術後の化学療法

乳がんの手術後に化学療法（抗癌剤治療）を行うかどうかは、患者さん個々のいろいろな状態や因子で判断されます。早期乳がん（ステージ０、Ⅰ、Ⅱ期）では患者さんの希望も含めて検討されなければなりません。
治療法決定に必要な因子
日本乳癌学会の「乳がん診療ガイドライン（2014年）」では次の項目をあげています。
①腫瘍の大きさ（リンパ節転移なければ５cm以上でもⅡ）
②腋窩リンパ節転移の有無（有でも大きさ２～５cmでⅡ）
③がんの悪性度（グレード１～３、３は悪性度高い）
④増殖指数（Ki67＊1)
⑤ホルモン受容体（エストロゲン、プロゲステロン受容体）
⑥HER2タンパク発現＊２
⑦他臓器への転移の有無
これらの内多く（①～⑥）は切除されたがんの病理組織検査で判ります。

＊１　Ki６７　細胞核に多くみられるタンﾊﾟク質で、増殖能を示す指標。高いほど悪性度高いが抗癌剤が効きやすい。基準はまだ確定されていないが、１４％以下で低値、３０％以上は高値で化学療法の適応とするのが一般的。
＊２　HER2　乳がんの約２０％で陽性。従来陽性は予後が悪かったが、分子標的薬（ハーセプチン等）の登場で陰性より良くなった。（J.Clin.Oncol.28,2010）

早期乳がん患者で化学療法を受けない人が増加している
米で早期乳がん2926人を対象にした調査では、化学療法を受けた人は2013年の３４．５％から２０１５年は２１．３％に減少していました。
「化学療法の有害性が有益性を上回る場合がある事が認識されるようになったのが一因」と述べています。（J.of the National cancer Institude ,2017　12)

代替医療の利用と死亡リスクの上昇
タレントの小林麻央さんが乳がんで亡くなったことはツイッターと共にマスコミで大きく報道されました。彼女は乳がんと診断された後標準治療を受けないで、かなりの期間民間療法（温熱療法）を行っていた為に治癒する可能性を無くしたようです。
米では患者や家族の代替医療への関心が高まっています。2006年～２０１０年の早期乳がん６８５人の調査では８７％の人が何らかの代替医療を利用していました。
代替医療は、ビタミンやミネラル、ハーブ等の植物製品、心身の自己鍛錬（ヨガ、瞑想）、鍼治療などでした。
しかし、代替医療だけでは死亡リスクが高いとする報告があります。２００４年～2013年の８４０例のがん（乳腺、肺、大腸、前立腺）で、代替医療だけ２８０例と標準治療５６０例の死亡リスクを調べた結果です。全死亡のハザ＾ード比は2.5倍で、特に乳がんは代替医療だけの死亡リスクが５．６８倍とかなり高値でした。（JNCI　2017 8）
代替医療だけに頼るのはリスクを十分考慮する必要がありそうです。

病理検査をしっかり受けて、医師とよく相談する事が必要
化学療法の併用で予後が良いとしても、副作用を恐れて躊躇する人は少なくないでしょう。どれだけ効果があるのか疑問を持ちながら受ける人も多いと思います。まずは病理検査をしっかりやってもらって、結果を元に主治医とよく相談しましょう。
ホルモン療法を行うかどうかの指標になるホルモン受容体やHER2は今は黙っていても検査してくれるでしょう。Ki67も大事ですから調べてもらいましょう。
次回は、化学療法を行った方が良いかの判断材料になる、予後、再発リスクを予測する遺伝子検査について記したいと思います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文責　篠原）